胆管癌

胆管癌

【1】胆管癌とは
肺がん

胆管は肝臓でつくられる胆汁を十二指腸まで導く導管で、肝臓の中を走る肝内胆管と、肝臓の外に出てから小腸までの肝外胆管に分けられます。肝臓の中から木の枝が幹に向かって集まるように徐々に合流して、肝臓から出る際に左と右の胆管(左右の肝管)が合流して一本となります。
肝外胆管は長さが約8cmの細い「くだ」で、肝門部・上部・中部・下部の4つに区分されます。肝外胆管の途中で胆汁を一時的にためておき、濃縮する「ふくろ」が胆嚢(たんのう)です。これら肝内外胆管と胆嚢、十二指腸乳頭部をあわせて胆道と呼びます。
その発生した部位の胆管により、肝内胆管がんと肝外胆管がんの2種類に分けられますが、一般に「胆管がん」という場合は、主に肝外胆管に発生した癌を指し、肝内胆管がんは肝臓にできた癌として、取り扱われます。

1.発育の仕方

胆管の壁は正常ではとても薄く、内側から「粘膜」「線維筋層」「外膜」の3層に区別され、胆管がんは「粘膜」から発生します。発育の仕方は、大きく2つに分かれます。

(1)浸潤性発育
肝外胆管がんで最も多くみられます。インクが紙にしみ込むように周辺へ拡がっていきます。癌細胞は胆管の粘膜層ではなく、その下の組織に浸潤することも多く見られ、さらに胆管に沿って上下方向や、胆管の外側に向かった拡がりを示します。

(2)胆管内発育
胆管の「くだ」の内側に、きのこ状に盛り上がったり、鋳型状に内腔を埋めるように大きくなるものです。
肝内胆管がんの場合は、腫瘤形成性発育といって、腫瘍がかたまり(腫瘤)をつくって大きくなる場合がほとんどですが、(2)やまれには(1)の発育を示すものもみられます。

【2】症状

1.黄疸
胆管は癌ができることによって細くなり、遂には閉塞し胆汁が流れなくなります。閉塞した部分より上流(肝臓側)の胆管は圧があがってダムの上流の川幅が広くなるように拡張し、さらに圧力が上昇すると胆汁が胆管から逆流して血管の中にはいるようになり、胆汁中に含まれるビリルビンという黄色い色素のために皮膚や目の白い部分が黄色くなります。これを閉塞性黄疸といいます。

2.白色便
胆汁が腸内に流れてこなくなると便の色が白っぽいクリーム色になります。日本人は黄色人種のため、黄疸の程度が軽いうちは気がつかず、便の色が白っぽいことで最初に気がつくこともあります。

3.黄疸尿
血液中のビリルビン濃度が高くなると尿中に排泄されるようになり、尿の色が茶色っぽく濃くなります。

4.かゆみ
胆汁の中にはビリルビンのほかに胆汁酸という物質も含まれており、これが血管内に逆流すると皮膚のかゆみの原因となります。

【3】診断

胆管がんは、まわりの組織にしみ込むように拡がることが多く、明瞭な腫瘍としてのかたまりをつくりません。また、その解剖学的な位置から、胃や大腸などのように癌を直接、間近に観察できるような検査は不可能です。ですから、その実体を正確に描出し診断することは容易ではありません。しかし最近の画像診断技術の進歩によって、胆管がんをより早期に発見し、またその存在部位やひろがりをかなり正確に診断できるようになりました。

1.超音波検査
胆管の拡張を調べるのに適しており、外科的処置が必要な閉塞性黄疸かどうかの判断にとても有用です。胆管の拡張の仕方を見ることで胆管の閉塞部を推測できます。また、ある程度かたまりとしての腫瘍をとらえることができます。外来で手軽に行うことができ、苦痛も全くなく、すぐに検査結果がわかります。最初に行われるべき検査です。

2.CT(コンピュータ断層撮影)
腫瘍の存在部位や拡がり、胆管の拡張程度・部位も調べることができます。また造影剤を用いることで、腫瘍部・非腫瘍部組織の血流の差を利用して腫瘍を浮かび上がらせることもでき、腫瘍がどの程度周囲の血管に浸潤しているかも推測できます。

3.MRI(磁気共鳴画像)
CTと同様に胆管の拡張や病変の存在部位・拡がりを診断できますが、CTとは情報の内容が違い、互いに相補って診断に寄与します。

4.PTC(経皮経肝胆管造影)
癌のために胆汁の流れをせき止められ、太くなった上流の胆管に直接針を刺し、造影剤を注入する方法です。胆管の狭窄(きょうさく)・閉塞の様子が詳しくわかり、腫瘍の存在部位や拡がりの診断に有用です。
同時に黄疸の治療として、下流に流れなくなった胆汁を身体の外に導出する処置も行うのが普通です。これをPTCD(経皮経肝胆管ドレナージ術)といいます。とり出した胆汁の中に癌細胞の有無を調べることで癌の確定診断に有用です。
また、この経路を使用して、直接胆管の中に細いファイバースコープを挿入し、胆管の粘膜を観察したり、その小さな組織片を採取し、腫瘍の拡がりをより詳しく調べる方法もあります(PTCS:経皮経肝胆道鏡検査)。

5.ERCP(内視鏡的逆行性胆管膵管造影法)
ファイバースコープを十二指腸まで挿入し、胆管と膵管の出口である十二指腸乳頭から細いチューブを入れ、造影剤を注入して胆管や膵管の形を調べる方法です。PTCとは逆に、詰まっている部分より下流の情報が主に得られます。PTCと併用することで、狭窄・閉塞部位についてより詳しい情報が得られます。

6.血管造影検査
手術の前に肝臓や膵臓のまわりの血管が腫瘍によって、浸潤されていないか、また走行異常がないかを診断するために施行します。脚の付け根の動脈から細いカテーテルを挿入しそれを肝臓や膵臓に分布する動脈まで進め、そこから造影剤を注入します。
血管が腫瘍によって浸潤をうけると締め付けられて細くなったり (狭窄)、詰まってしまったり(閉塞)しますが、その様子を直接描出することができます。
血管の走り方(走行)や枝分かれの仕方(分岐)はひとりひとり皆違います。胆管がんや膵臓がんなどリンパ節や神経組織を血管に沿って切り取る手術の場合には大変有用な情報を提供します。

【4】病期(ステージ)

胆管がんの進行度は、I期からIV期までの4段階の病期(ステージ)で示します。

 I期  癌が胆管の中だけにとどまっている段階です。
 II期  胆管と隣り合う臓器に拡がっていることが疑われるか、あるいは胆管の近傍のリンパ節に転移をしている状態です。
 III期  胆管と隣り合う臓器(膵臓、肝臓、十二指腸、胆嚢など)に明らかに直接浸潤して拡がっていますが、その範囲がごく近傍にとどまっていると考えられる段階です。また、II期より遠くのリンパ節に転移している場合も含みます。
 IV期  III期より遠くまで浸潤がおよんでいたり、肝臓へ転移していたり、また腹部の中に癌細胞がこぼれて拡がる腹膜播種(ふくまくはしゅ)がある段階です。

【5】治療と副作用

1.外科療法

肝外胆管は、いろいろな臓器の中や近くを走行していますから、癌がどこにあるか、またどの程度まで広がっているかによって、手術の仕方が違ってきます。手術では胆管とその周囲のリンパ節を含んだ結合組織をまとめて切り取るのが基本です。また、術式は癌が胆管のどの場所にできたかでも違ってきます。

(1)肝門部胆管と上部胆管にできた癌
肝門部は胆管や血管が肝臓に出入りする場所であり、扇のかなめのような位置にあります。この場所にできた腫瘍を切除するには、かなり限局している場合を除いて、肝臓の左右どちらか半分か真ん中をとるかして、できるだけ根治的な切除を目指します。

(2)下部胆管にできた癌
膵臓に近接しているので、膵臓の一部を一緒にとる必要があります。

(3)中部胆管にできた癌
そこだけとり除いて済む場合はまれで、肝臓側か膵臓側のどちらか、あるいは両方に拡がっています。通常は膵臓を一緒に切除します。

(4)胆管の広範囲に拡がった癌
癌の浸潤範囲が肝門部胆管から下部胆管まで拡がっていると、肝臓・膵臓両方を同時に切除しなくてはならなくなります。このような手術はまだ安全に施行できるとはいえない状況なので治療法の選択が難しくなります。
このように胆管がんでは定型術式といったものはなく、癌の拡がりに応じた、安全でできるだけ根治的な術式が選択されます。胃がんや大腸がんでは、診断・治療の体系がほぼ確立されてきていますが、胆管がんを含めた肝胆膵領域がんでは、一応の基準となる治療法を決めて、個々の症例に応じた柔軟な術式選択が行われます。

2.放射線療法

放射線治療は腫瘍細胞が、周囲の健常組織より放射線に対する感受性が高い場合に成り立ちます。しかし、胆管がんの細胞の感受性は他の臓器に発生する高感受性腫瘍ほどには高くなく、周囲正常組織とそれほどかわらない場合が多いのです。
癌の周囲の健常組織にはなるべくかからないようにしないと放射線による障害が前面に出てしまいます。また、癌を殺すために必要な線量は、癌の大きさ(癌細胞の量)が小さければ小さいほど、少なくて済みますので、放射線照射はできるだけ狭い範囲に少ない線量で効果が上がるように工夫されています。その適用の際には、部位・手段・線量とその配分についても手術と同様、個別に考慮されるべきものです。
放射線療法は、その照射の仕方により3つの方法があります。

(1)外部照射法
身体の外から放射線を少ない線量に分けて繰り返し照射する方法です。

(2)術中照射法
手術の際に病変部位を露出させ、直視下に大線量を一度に照射します。

(3)腔内照射法
胆管の中に置いてある細いチューブを通して、ラジウムやイリジウムの針(小線源)を癌巣の近くまで送り込み、癌とその近傍だけを効率よく照射する方法です。PTBD(経皮経肝胆道ドレナージ術)による方法、ERCPによる方法、手術時にチューブを留置してくる方法の3通りがあります。
術中照射法、腔内照射法については、それぞれ施行可能な施設は限られています。胆管がんにおいては、外科的に切除できない場合や、手術で主病巣を切除した後の後療法として放射線治療は有効です。
外部照射法での急性期の副作用としては、全身倦怠感、食欲不振などがあります。また、限局した部位に高線量が照射された場合に、ある程度時間が経過してから、消化管では潰瘍形成・出血、胆管では閉塞、血管では閉塞や出血などがおこることがあります。

3.化学療法

胆管がんに対する抗がん剤治療は、まとまった報告がありません。投与の方法としては、(1)経静脈的投与、(2)経動脈的投与、(3)経口投与、(4)局所投与があります。化学療法が胆管がんに対してどの程度有効かは、これから検討されていく問題です。

【6】病期(ステージ)別治療
 I~II期  外科療法を行います。
 III期  可能ならば外科療法を行います。病巣の拡がりが大きく、外科療法では病巣の除去が不完全な場合は、外科療法と放射線療法を組み合わせることもあります。種々の理由により切除が不可能な場合は、放射線療法や化学療法を単独で、または組み合わせて行います。
 IV期  化学療法が中心となりますが、症状改善のために放射線療法が有用なこともあります。

1.治療法の選択について

胆管がんの領域は、まだ標準的な診断・治療が確立しておらず、ある施設では手術可能な場合が別の施設では手術の対象とならないとされることも珍しくありません。
特に、肝門部にできた胆管がんは、一般的には外科切除は困難とされており、最初に診察した医師の判断が重要になります。内科医は切除の基準が外科医より消極的なのが普通です。
胆管がんに対して有効といえる治療法は外科切除をおいて他にないのが現状ですから、胆管がんと診断されたら、手術の可能性について専門医に必ず相談するようにして下さい。

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